Наш пріоритет - зберегти нирку!

«За європейськими рекомендаціями, при пухлині нирки більше 4 см має виконуватися нефректомія – повне видалення органу. Пухлина в 4 см – це, приблизно, як м'ячик для настільного тенісу. Ми розробили і використовуємо N.C.I.U. нефрометрію, яка враховує локалізацію пухлини і дає більше шансів пацієнту на органозберігаюче лікування.» - проф. Стаховський Едуард Олександрович, уролог, онколог, голова Спілки онкоурологів України.

Обстежити нирки можна в Центрі сучасної урології в Києві запис на консультацію +380966435595, +380934655595, +380994125595.

Далі ми більш детально поговоримо про симптоми, діагностику та сучасні методи лікування раку нирки.

Рак нирки в світі та в Україні

Щороку в світі зростає рівень захворюваності на рак нирки, що, однак, є не досить поширеним онкозахворюванням і в Україні становить лише 4% всіх злоякісних новоутворень. За даними Національного Канцер реєстра в 2016 році дана онкопатологія була діагностована у 4659 українця, найчастіше віком 60-70 років. В тому ж році від раку нирки померло 2059 українця, з яких чоловіків було  вдвічі більше, ніж жінок.

Як бачимо, з інфографіки до Всесвітнього дня боротьби з раком #WorldCancerDay до ТОП-10 найпоширеніших онкологічних захворювань серед чоловіків та жінок України входять рак передміхурової залози, рак сечового міхура та рак нирки.

Як зазначається у статті «Рак нирки» у журналі «Здоров’я України», одними з факторів ризику розвитку нирково-клітинної карциноми (НКК) є куріння та ожиріння. Існують також кілька спадкових форм НКК, найбільш поширена з яких – хвороба фон Хіппеля – Ліндау (ФХЛ).

Чоловіки хворіють на рак нирки частіше, ніж жінки, можливо, через більшу схильність до факторів ризику захворювання:

• Куріння – ризик виникнення пухлини у курців збільшується з 30 до 60% у порівнянні з тими, хто не палить. Якщо відмовитись від куріння, можна зменшити ймовірність виникнення раку нирки на 15%.
• Ожиріння. Більшість досліджень довела, що надмірна вага тіла збільшує ризик виникнення раку нирки на 20%.
• Артеріальна гіпертензія. В декількох дослідженнях було відмічено підвищення ризику виникнення раку нирки у хворих з артеріальною гіпертензією, що триває більше 5 років, на 20%. Залишається відкритим питання, що є причиною розвитку нирково-клітинного раку – власне гіпертензія чи прийом різних гіпотензивних препаратів.
• Лікарські препарати – багато авторів вважає, що ризик нирково-клітинного раку більший у людей, що приймають діуретичні (сечогінні) препарати на 30%.  Також встановлено, що препарати до складу яких входить амфетамін та анальгетики з фенацетином значною мірою підвищують ризик розвитку раку нирки.

СИМПТОМИ РАКУ НИРКИ

"Кожний четвертий хворий, в якого виявляють рак нирки, проживає менше 1 року.

Основна причина - на ранніх стадіях рак нирки може не мати явних симптомів"

Більшість новоутворень нирки довгий час нічим себе не проявляють і не пальпуються до переходу захворювання в більш пізні стадії. На сьогоднішній день біля 50% всіх випадків НКР виявляються випадково за допомогою неінвазивних методів візуалізації, при діагностичному пошуку з приводу неспецифічних для НКР симптомів.

Класична тріада клінічних симптомів наразі зустрічається дуже рідко - лише у 6-12% хворих:

1. Біль;
2. Макрогематурія (кров у сечі);
3. Ноутворення, що пульпується.

В 30% випадків серед пацієнтів з НКР має місце паранеопластичний синдром. Найчастіші прояви цього синдрому – гіпертонія, кахексія, втрата ваги, гіпертермія, нейроміопатія, амілоїдоз, підвищене ШОЕ, анемія, порушення функції печінки, гіперкальціємія, поліцитемія.

У 25-30% пацієнтів захворювання діагностується на основі вторинних симптомів метастатичної хвороби (ураження легень, кашель та кровохаркання, кісткові метастази тощо).

При пізніх стадіях пухлинного процесу проявляться такі місцеві симптоми як виділення крові із сечею та біль у попереку та животі.

До важливих симптомів належить варикоцеле, яке визначається в запущених стадіях захворювання. Причини його появи: а) стискання чи проростання пухлиною лівої ниркової вени; б) стискання пухлиною чи метастазами в лімфатичних судинах нижньої порожнистої вени; в) пухлинний тромбоз нижньої порожнистої вени чи ниркової вени.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПУХЛИН НИРКИ

"Нирково-клітинний рак (НКР) є найпоширенішим типом раку нирки, що становить близько 90% всіх випадків"

Виділяють 4 стадії раку нирки:

1. Пухлина обмежена ниркою, через капсулу не проникає.
2. Освіта проникає через капсулу органу.
3. Рак нирки поширюється на найближчі лімфовузли, ниркову і нижню порожнисту вени.
4. Пухлина розростається на сусідні органи (кишечник, підшлункову залозу), з'являються метастази (наприклад, в легенях).

Метастази раку нирки

Головні шляхи метастазування - гематогенний, лімфогенний, лімфогематогенний. У міру росту метастатична пухлина поширюється на прилеглі органи та тканини. Нерідко симптоми метастазу проявляються раніше від основного новоутворення. У хворих на метастатичний НКР хіміотерапія, як монотерапія, не є ефективним методом лікування.

Основними симптомами метастазу в кістки є біль і припухлість над місцем ураження. Метастази в печінку можуть бути одиничними і множинними. При цьому функція органа може не порушуватися. Відзначаються підвищення температури тіла, слабість, пітливість, похудання. Метастази раку нирки в легені супроводжуються підвищенням температури тіла, кашлем із мокротою, іноді з домішками крові, болем у боці або за грудиною.

"Після того як метастази розповсюджуються в інші частини тіла,

9 з 10 пацієнтів помирають протягом 5 років"

ДІАГНОСТИКА РАКУ НИРКИ

МРТ НИРОК

Рекомендації щодо діагностичної оцінки нирково-клітинного раку (з протоколу надання медичної допомоги хворим на рак нирки 2021, рекомендованого Спілкою онкоурологів України):

• МРТ нирок, сечовивідних шляхів, органів черевної порожнини показана при підозрі на пухлинний тромбоз нижньої порожнистої вени, для уточнення діагнозу при підозрі на уротеліальний рак верхніх сечовивідних шляхів; головного мозку – при наявності неврологічної симптоматики.
• МРТ показана пацієнтам з алергією на контрастну речовину, що застосовується для підсилення при КТ, і вагітним без порушення функції нирок.
• Слід використовувати МРТ для оцінювання ураження вен пухлинними тромбами з метою зменшення променевого навантаження або у разі неможливості застосування контрастного підсилення при КТ.

БІОПСІЯ НИРКИ

Рекомендації щодо діагностичної оцінки НКР з протоколу надання медичної допомоги хворим на рак нирки 2021, рекомендованого Спілкою онкоурологів України:

• Біопсію пухлини нирки рекомендується виконувати перед проведенням абляції пухлини і системної терапії при відсутності раніше отриманих патогістологічних даних.
• Черезшкірна біопсія рекомендується пацієнтам, які перебувають під активним спостереженням.
• Черезшкірну біопсію пухлини нирки слід проводити під контролем коаксіальної техніки.
• Проведення біопсії кіст нирки не рекомендовано.
• Для гістологічної верифікації солідних пухлин нирок використовуйте тонкоголкову біопсію. Використання аспіраційної біопсії недоцільне

"Біопсія нирки є безпечним способом діагностики і має бути більш широко застосована в урологічній практиці. Однак, біопсія не дає нам 100% гарантію, що ми отримаємо чітку морфологічну картину пухлини, тому що як правило пухлини нирки гетерогенні, і в одній частині можуть бути менш агресивні клітини, а в іншій - більш агресивні, які можуть призвести до розповсюдження процесу по всьому організму." – зазначає д.м.н., проф., СТАХОВСЬКИЙ Едуард Олександрович у своїй доповіді  «Протиріччя в проблемі раку нирки» на онлайн конференції Спілки онкоурологів України «Рак нирки та сечовивідних шляхів – update» 18.12.2020.

Біопсія пухлини нирки з метою верифікації діагнозу показана при пухлинах діаметром до 3 см з високою ймовірністю доброякісності або у разі відмови хворого від оперативного втручання з метою верифікації діагнозу та проведення нехірургічного лікування.

Кому доцільно проводити біопсію? Пацієнтам, яким планується активне спостереження або фокальна терапія, неоад'ювантна терапія або персоналізована тактика лікування, підозра на доброякісний процес, пацієнти з великою тривалістю життя, які відмовляються від операцій та інше.

ЛІКУВАННЯ РАКУ НИРКИ

Лікування раку нирки

Хірургічне видалення шляхом радикальної нефректомії і органозберерігаючої операції залишається ефективним методом терапії локалізованої раку нирки.

"При локалізованих пухлинах нирки, радикальним методом лікування є

хірургічне видалення пухлини із збереженням функції нирки"

«Згідно протоколу не рекомендовано виконувати циторедуктивну резекцію чи нефректомію у хворих на метастатичний НКР з поганим прогнозом згідно IMDC/MSKCC. Також не слід проводити негайну циторедуктивну резекцію чи нефректомію пацієнтам з помірним прогнозом згідно IMDC/MSKCC, які мають безсимптомну синхронну пухлину та потребують системної терапії інгібітором судинного ендотеліального фактора росту (VEGFR) – інгібітором тирозинкінази (TKI)» – зазначає Кононенко Олексій Анатолійович, к.м.н., онкоуролог.

Online калькулятор NCIU

За європейськими рекомендаціями, при пухлині більше 4 см має виконуватись нефректомія — повне видалення органу. Ми розробили і використовуємо N.C.I.U. нефрометрію, яка враховує локалізацію пухлини і дає більше шансів пацієнту на органозберігаюче лікування в "Центрі сучасної урології".

Резекція нирки

Показання до резекції нирки

Українськими вченими розроблений спосіб визначення показань до резекції нирки при нирково-клітинному раку на основі нефрометрії. Суть методу полягає у визначенні відростка збереженої функціонуючої паренхіми нирки на стороні ураження, що дозволяє точніше оцінити характер пухлинного ураження нирки і вибрати оптимальний вид лікування.

Дану нефрометричну систему оцінки пухлинного ураження з визначенням збереженої функціонуючої паренхіми нирки, що дозволяє визначити показання до резекції нирки, розроблену онкоурологами Стаховським Е.А., Вітруком Ю.В., Войленко О.А. і Стаховським О.Е., назвали "N.C.I.Ukraine - нефрометрія".

"Резекція нирки - це органозберігаюча операція з видалення частини нирки

при доброякісних і злоякісних пухлинах"

«Показання до циторедуктивної резекції нирки повинні базуватися на основі N.C.I.U.-нефрометрії та IMDC ризик фактору.  Метою нашого дослідження було визначити показання та оцінити ефективність резекції нирки при метастатичному нирково-клітинному раку.  Показання до резекції нирки при мНКР були: циторедуктивна резекція при RFPV (об'єм функціонуючої паренхіми нирки) більше 56% та локалізації пухлини полюс нирки (U чи I)– 45 (65,2%), латерально ( C )– 18 (26,1%), медіально (N) – 6 (8,7%), розмір складав менше 30 мм.

Зокрема, наше дослідження показало достовірне зниження ризику смерті у пацієнтів, яким було виконано резекцію нирки у порівнянні з тими пацієнтами, яким було виконано нефректомію.» – зазначає Вітрук Юрій Васильович, к.м.н., онкоуролог.

Отримати консультацію, пройти сучасну діагностику та отримати найоптимальніший вибір операції Ви можете в Центрі сучасної урології" в Крюківщині. Запис на консультацію в Києві за телефонами: +380966435595, +380934655595, +380994125595 .

"Використання хірургом N.C.I.U. нефрометрії дає більше шансів на органозберігаюче лікування  - резекцію нирки – навіть для пацієнтів з пухлиною нирки більше 4 см, тобто більше за м’ячик для настільного тенісу." - онкоуролог, к.м.н. Вітрук Юрій Васильович.

Нефректомія

«Показання до циторедуктивної резекції нирки повинні базуватися на основі N.C.I.U.-нефрометрії та IMDC ризик фактору.  Метою нашого дослідження було визначити показання та оцінити ефективність резекції нирки при метастатичному нирково-клітинному раку.  Показання до резекції нирки при мНКР були: циторедуктивна резекція при RFPV (об'єм функціонуючої паренхіми нирки) більше 56% та локалізації пухлини полюс нирки (U чи I)– 45 (65,2%), латерально ( C )– 18 (26,1%), медіально (N) – 6 (8,7%), розмір складав менше 30 мм.  Зокрема, наше дослідження показало достовірне зниження ризику смерті у пацієнтів, яким було виконано резекцію нирки у порівнянні з тими пацієнтами, яким було виконано нефректомію.» – зазначає Вітрук Юрій Васильович, к.м.н., онкоуролог.

Резекцію нирки виконують при розмірі пухлини менше 4 см та розміщені її в медіальному сегменті, а також при наявності функціонуючої паренхіми нирки ≥ 55 % і розміщенні пухлини у верхньому, латеральному чи нижньому сегменті, незважаючи на її розміри. В інших випадках показана нефректомія.

"Нефректомія - це операція з видалення нирки"

Радикальна нефректомія показана у випадках ураження паренхіми нирки більш ніж на 50%, поширення пухлини на магістральні судини нирки, нижню порожнисту вену.

У випадках наявності віддалених метастазів виконують циторедуктивну резекцію нирки (при збереженні паренхіми більш ніж 50%), або циторедуктивну нефректомію з подальшим призначенням таргетних препаратів першої та другої лінії в ад’ювантному режимі.

При тотальному пухлинному ураженні єдиної нирки чи обох нирок можлива нефректомія. У таких випадках одно- чи двосторонню нефректомію завершують накладанням артеріовенозного шунта та призначають систематичний гемодіаліз з метою підготовки до трансплантації нирки. Оперативні методи із збереженням органа при раку єдиної нирки, або, обох нирок не є радикальними, але вони виправдані й можуть бути виконані з метою продовження тривалості життя хворого.

"Імперативні показання до проведення резекції нирки – це T1-T2 пухлини при технічній можливості, порушення функції нирок, єдина нирка або двосторонні пухлини. Лапароскопічна радикальна нефректомія краща для Т2 стадії пухлин (до 7 см). Відкрита нефректомія краща для Т3 і Т4 пухлин. Відкрита нефректомія показана лише при великих пухлинах, коли виконання лапароскопії обмежено через невеликий простір в черевній порожнині, коли пухлина займає великий об'єм, і коли є великий ризик травмування суміжних органів, наявність тромбів, при необхідності більш ретельного видалення лімфатичних вузлів. Преференція все одно при технічній можливості віддається резекції нирки"- Войленко Олег Анатолійович, д.м.н., онкоуролог.

ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧІ ОПЕРАЦІЇ ПРИ РАКУ НИРКИ

«Плануючи органозберігаючу стратегію лікування, необхідно враховувати те, що центральні пухлини нирки є більш агресивними та відповідно мають вищий ризик локального рецидиву і віддаленого метастазування.» – Вітрук Юрій Васильович

Органозберігаючі операції виконуються для пухлин розміром до 4 см і дозволяють досягти гарних результатів виживаності пацієнтів. Органозберігаючі операції при пухлинах більше 4 см в діаметрі можуть виконуватись пацієнтам в медичних закладах, що мають великий досвід подібних втручань.  Можливо видалити пухлину, зберігши при цьому орган. З однією третиною нирки пацієнт може жити звичайним життям.

"Якщо пухлина не торкнулася нефрону і знаходиться не в центрі органу, можливо зберегти до 90% нирки"

При раку нирки важливіше місце розташування пухлини, а не її розмір.  Якщо новоутворення знаходиться в центрі, це ускладнює завдання хірурга, але врятувати 70-80% органа все ще можливо.

"Нефрон - частина нирки, яка відповідає за фільтрацію крові і утворення сечі."

ЛАПАРОСКОПІЧНІ ОПЕРАЦІІ ПРИ РАКУ НИРКИ

Оптимальним показанням до лапароскопічна операції є пухлина відносно малих розмірів, що розміщена на периферії. Лапароскопічна радикальна нефректомія (видалення нирки) є менш травматичним методом у порівнянні з відкритою операцією, однак визнаним недоліком є більш тривалий час теплової ішемії та більший відсоток інтра– та післяопераційних ускладнень.

Хірургічне лікування малих, високодиференційованих пухлин нирок практично завжди ефективне. Тому в післяопераційний період не є обов’язковим прицільний рентгенологічний контроль за всіма категоріями пацієнтів.  Залежно від ризику рецидиву чи метастазів, лікар вибирає і режим спостереження.

КЛІНІЧНА ПРАКТИКА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА НКР

У відео Войленко Олег Анатолійович, д.м.н., онкоуролог, розказує про поточну клінічну практику лікування хворих на НКР на прикладі клінічного випадку:

• Хірургія: стандарти для клінічно локалізованого НКР (резекція нирки, радикальна нефректомія…)
• Пост-хірургія: ризик рецидиву (рецидив після нефректомії)
• UISS Оцінка груп ризики рецидиву та метастазування
• ESMO рекомендації
• NCCN рекомендації
• Вибір опції терапії (СУТЕНТ ад’ювантна терапія, нові показання в Україні)

АКТИВНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПРИ РАКУ НИРКИ

«На сьогоднішній день ми мало спілкуємося про активне спостереження при раку нирки. Цей метод лікування присутній в міжнародній урології. І такий підхід може бути застосований саме до пацієнтів похилого віку. Активне спостереження може бути доцільним, коли пухлина невеликого розміру (3-4 см) - пухлини до 4 см метастазують лише у 8% випадків - а пацієнт має важку супутню патологію.» – зазначає проф. Стаховський Едуард Олександрович.

Більше про активне спостереження Ви можете дізнатися під час консультації з провідними онкоурологами України в "Центрі сучасної урології" в Києві (запис за телефонами +380966435595, +380934655595, +380994125595 .

НЕОПЕРАЦІЙНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ РАКУ НИРКИ

Альтернативні методи лікування раку нирки

Існують альтернативи хірургічному лікуванню, що включають черезшкірні процедури: черезшкірна радіочастотна абляція, кріоабляція, мікрохвильова абляція, лазерна обляція, абляція сфокусованою ультразвуковою хвилею.

Позитивним моментом даних методик є менша травматичність, амбулаторний режим лікування, можливість терапії пацієнтів із високим хірургічним ризиком.

Показанням до малоінвазивних методів лікування є маленькі, випадково знайдені пухлини коркового шару у пацієнтів похилого віку, а також у хворих з єдиною ниркою чи двобічним процесом.

Протипоказання до вищеописаних процедур є: очікувана тривалість життя до 1 року, множинні метастази, великий розмір чи специфічна локалізація пухлини, незворотні коагулопатії та нестабільні стани такі як сепсис.

Оскільки більшість типів раку нирки не добре реагують на традиційну хіміотерапію, дослідження з приводу раку нирок зосереджується на використанні нових і різних методів лікування, таких як імунотерапія та таргетна терапія.

Таргетна терапія при раку нирки

Таргетна терапія – одна з новітніх розробок в галузі лікування раку, є одним із значних напрямків медикаментозного лікування онкології. Вона полягає у впливі виключно на клітини пухлини, що заважає подальшому зростанню і поширенню злоякісного ураження. Даний метод лікування може використовуватися як самостійно, так і в поєднанні з хіміотерапією. Це залежить від кожного конкретного випадку, а саме від виду і локалізації пухлини. Дана технологія лікування раку відносно нова, їй не більше 50 років. У переклад з англійської назву можна витлумачити як «удар по конкретної мети», тобто дію на уражені клітини, минаючи здорові. Таргетна терапія менш токсична, ніж хімічна або променева, але все ж має свої побічні ефекти.

На сьогоднішній день існують варіації лікування ракових пухлин за допомогою таргетної терапії.

Вакцини проти раку нирки

Німецькі медики перші створили вакцину проти раку нирок, яка стимулює імунну систему організму. Сьогодні в Україні розробкою протипухлинних вакцин на основі клітинних технологій займається Національний Інститут Раку в Києві. Вакцини проти раку допомагають імунній системі боротися з раком. Лікарі перевіряють застосування декількох протиракових вакцин для лікування раку нирки і запобігають рецидиву у людей з пізньостадійним нирково-клітинним раком. Одна вакцина робиться з пухлини людини і дається після операції, в той час як інші робляться з білків, виявлених на поверхні ракових клітин нирок або в клітинах кровоносних судин, що знаходяться в пухлині. Вакцина застосовується як частина комплексного лікування онкологічних хворих для запобігання розвитку рецидивів і метастазів. Її застосування призводить до підвищення загальної ефективності терапії і збільшення тривалості життя хворих. Відносна безпека методу контрастує з вираженими побічними ефектами хіміотерапії і променевої терапії.

Імунні інгібітори контрольної точки (чекпойнт)

Колишній головний онколог України Олексій Ковальов каже, що методи пасивної та активної імунотерапії були відомі онкологам давно, однак сучасний підхід – використання інгібіторів імунних контрольних точок чекпойнтів – справді, є революційним. Імунотерапія - це, звісно, крок вперед, але недешевий і підходить не всім. Цей тип імунотерапії діє шляхом зняття гальм з імунної системи, тому вона краще здатна знищити рак. Ці препарати використовують антитіла, спрямовані на специфічні молекули, виявлені на поверхні імунних клітин. Ці препарати працюють при раку нирок, однак в даний час триває ще багато клінічних випробувань.

Цікаво! Нобелівську премію з медицини 2018 присудили американцю Джеймсу Еллісону та японцю Тасуку Хондзе за "відкриття терапії раку шляхом пригнічення негативної імунної регуляції".

“Рак вбиває мільйони людей щороку та є одним із найбільших викликів для людського здоров’я. Стимулюючи здатність нашої імунної системи атакувати клітини пухлини, цьогорічні лауреати встановили зовсім новий принцип для лікування раку”, – йдеться в оголошенні Нобелівського комітету.

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ РАКУ НИРКИ В КИЄВІ

Органозберігаюча хірургія є в пріоритеті. Основна задача хірурга-уролога сьогодні – це зберегти нирку, а не проводити повне видалення нирки (нефректомію), особливо при таких захворюваннях як гідронефроз, сечокам’яна хвороба, при доброякісних пухлинах, вроджених аномалія, та навіть при раку нирки є велика вірогідність зберегти орган.

Діагностика та лікування захворювань нирки в «Центрі сучасної урології» в Києві.

Запис на консультацію: +380966435595, +380934655595, +380994125595, +380443565595